Lid worden van Kunst Adelt

(*vul in en vink uw keuze aan / **indien van toepassing)

Ik word lid van Harmonie Kunst Adelt*

Volledige naam

geslachtsidentiteit:
selecteerMVoverig
Adres

Postcode + woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

Email adres

Rekeningnummer IBAN

naam rekeninghouder

Ik neem ook les van Harmonie Kunst Adelt*

JaNee
Indien ja, vul onderstaande velden in

Welk instrument? Kies een optieDwarsfluitKlarinetSaxofoonHoboHoornTrompetTromboneBariton/TubaSlagwerk
Instrument: hureneigen
Welke diploma's heb je? geenABCD
Lesduur: n.v.t20min/week30min/week30min/2 wekenduo-les 30/min/week

In te vullen indien minderjarig**

Naam ouder/voogd

Email ouder/voogd

Telefoonnummer

Beeldmateriaal*

De vereniging mag mij in beeldmateriaal gebruiken op*:
De websiteSociale mediaGeen van beiden

Ter bevestiging*

Akkoord machtiging betalen via automatische incasso
Ik heb dit formulier zorgvuldig en naar waarheid ingevuld

Plaats*: -- Datum*:

Δ